申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏g86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【____】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的`合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

敬礼

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

工伤申请劳动仲裁申请书篇2

案由：工伤待遇争议

申请人：吉xx，男，xxx年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省洪洞县大槐树镇李堡村.

被申请人: xx省和顺县隆华公司

地址：xx省和顺县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月;

2、一次性就业补助金3000元×9月;

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

xxxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的.工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

敬礼！

工伤申请劳动仲裁申请书篇3

申诉人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，

身份证号：____________________

住住址：____________________

通讯方式：____________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________________

被诉人：_______________有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：__________，职务：__________

住所地：____________________

通讯方式：____________________

被诉人：____________________有限公司(用工单位)

法定代表人：_______________，职务：__________

住所地：____________________

电话：____________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币__________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费__________元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费__________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____年_____月_____日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_____月的工资赔偿共计_____元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____年_____月致_____年_____月的加班工资_____元

事实与理由：

_____年_____月_____应聘到__________劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_____元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_____年_____月_____被__________劳务有限公司劳务派遣到_______________有限公司的项目工地上工作，_____年_____月_____日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_______________医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_____年_____月_____日被_____劳动能力鉴定委员会(_____劳鉴字[__________]_____号)评定为工伤伤残9级。_____年_____月_____日经_______________司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__________后续医疗费用还需人民币__________元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的`实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人__________元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资_____个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金_____个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准_____倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计__________元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人：_______________

_____年_____月_____日

工伤申请劳动仲裁申请书篇4

申请人：xxx，男，xxx年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。

被申请人：广州xxx物流有限公司

住所地：广州市黄埔区xx路xx号xxx房

法定代表人：xxx

仲裁请求：

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从20xx年9月至20xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);

三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);

六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);

七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);

八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);

以上各项合计819198.59元。

事实与理由：

申请人xxx于20xx年8月入职被申请人广州xx物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，xxx在公司仓库f1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

基于以上的`事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

此致

广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx

工伤申请劳动仲裁申请书篇5

申(被)请人

姓名:张某性别:女国籍:中国民族:汉族

身份证号码:1111111111111111111

出生日期:1981年4月3日

工作单位:上海某某餐饮管理有限公司

住址:上海市某路某号某室

电话12345678邮编20000x

被(申)请人

单位名称:某某电器(上海)有限公司

单位性质:外商投资企业

代表人姓名:赵某某性别:男职务:法定代表人

单位注册登记地:上海市某区某路某号

电话23456789邮编20000x

请求事项:1、要求被申请人办理退工手续；

2、要求被申请人支付20xx年春节三天的加班工资900元；

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；

事实和理由:

申请人张某于20xx年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自20xx年8月15日至20xx年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20xx元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20xx年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20xx年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20xx年4月14日。申请人在被申请人处工作至20xx年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20xx年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20xx年春节期间的加班工资。根据，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20xx元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。

申请人确认以下为文书送达地址:

申请人名称:张某被申请人名称:某某电器(上海)有限公司

文书送达地址:上海市某路某号某室文书送达地址:上海市某区某路某号某室

邮政编码:200000邮政编码:200000

某某劳动争议仲裁委员会

申请人:张某(签名或盖章)

20xx年xx月xx日

附:1、副本___x____份；

2、证物___x____件；

3、书证___x____件。

注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

附件:

证据材料清单

1、劳动合同3页；2、考勤卡2页；3、加班申请单5页；4、工资单2页；5、加班工资计算表1页

(以下空白)

提交人(当事人或代理人)签名:张某

仲裁机构签收确认:

注:提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。

工伤申请劳动仲裁申请书篇6

申请人：______性别：

年龄：身份证号码：民族：

家庭住址：

通信地址：联系电话：

被申请人：性质：

单位地址：法定代表人：

联系电话：

公司负责人：总经理电话：经理电话：办公地点：

证明人：电话：住址：职务：施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20______年4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

20______年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1、申请人身份证(复印件)

2、被申请人公司营业执照(网查打印)3、被申请人公司企业代码证(网查打印)4、证人证明书(复印件)5、申请人伤残鉴定书(复印件)

申请人：

20______年6月25日

工伤申请劳动仲裁申请书篇7

申请人:××，女，汉族，出生年月日，住??

被申请人:×××公司

地址:××

法定代表人:××，电话:×××

申请事项:

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(20xx年1月至今)

事实与理由:

申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的`规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

×××劳动争议仲裁委员会

申请人:

年月日

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